Здравствуйте, коллеги. С вами старшая медицинская сестра с более чем двадцатилетним стажем работы в терапевтическом и хирургическом отделениях. Сегодня мы детально разберем один из краеугольных камней нашей работы — сестринскую карту стационарного больного. Для многих это просто «бумажка», которую нужно заполнить. Но на деле это — юридически значимый документ, живая история болезни глазами медсестры и главный инструмент для планирования безопасного и эффективного ухода. От того, насколько грамотно мы его ведем, зависит преемственность между сменами, безопасность пациента и ваше спокойствие при любых проверках. Давайте вместе пройдем по всем разделам, как мы делаем это на ежедневных пятиминутках в отделении.
Шаг 1: Первичное оформление и администрирование
Это фундамент. Ошибки здесь могут иметь самые серьезные последствия. Заполнение начинается в приемном отделении, и наша задача — работать в тандеме с врачом. Давайте по полочкам:
- Паспортные данные, полис, СНИЛС: Перепроверяйте! Одна неверная цифра в полисе — и потом будут проблемы с финансированием. Я всегда прошу пациента показать оригиналы документов, сверяю с тем, что уже внесено в систему или вписал врач.
- Контактные данные близких: Это не формальность. Когда пациенту становится плохо ночью, а он сам не может ничего сказать, именно этот номер телефона спасает ситуацию. Уточняйте: «Кого мы можем экстренно оповестить о вашем состоянии?».
- Аллергологический анамнез: Самый критичный пункт. Не ограничивайтесь вопросом «На что аллергия?». Спрашивайте конкретно: «Были ли когда-либо реакции на лекарства? На какие? (Пенициллин, новокаин, анальгин и т.д.)», «Как проявлялась реакция? (Сыпь, отек, удушье)». Если аллергии нет, так и пишем: «Аллергологический анамнез не отягощен». Никаких прочерков или пустых полей! В экстренных случаях, когда пациент без сознания, этот раздел оставляем незаполненным, но помечаем ярким стикером на титульном листе карты: «Аллергологический анамнез не выяснен!» и уточняем у родственников при первой возможности.
- Цель госпитализации, направившее ЛПУ: Эти данные мы берем из «Направления на госпитализацию». Сверьтесь, чтобы не было разночтений с записью врача.
Практический лайфхак: Заведите привычку в первые 30 минут после поступления пациента взять карту и мысленно пройтись по титульному листу, проверяя каждый пункт. Это займет две минуты, но сэкономит часы разбирательств в будущем.
Шаг 2: Проведение сестринского обследования и сбор всесторонней информации
Теперь мы переходим к сестринскому обследованию. Наша цель — собрать максимально полную картину. Работаем как детектив: используем опрос, наблюдение и данные документов.
1. Субъективные данные (со слов пациента):
Не просто «жалуется на боль». Уточняем по алгоритму П.О.Р.С.Т. (не пугайтесь, это просто удобная мнемоника):
- Провоцирующие/облегчающие факторы: «Что усиливает боль? Что помогает ее уменьшить?»
- Область/характер: «Где именно болит? Опишите характер боли (ноющая, колющая, давящая)?»
- Раддиация/интенсивность: «Куда отдает боль? Оцените ее силу от 1 до 10».
- Сопутствующие симптомы: «Что еще беспокоит? (Тошнота, головокружение, слабость)».
- Темпоральность: «Когда началось? Как развивалось? Постоянная или приступообразная?».
2. Объективные данные (то, что мы видим, слышим, измеряем):
Это наша зона абсолютной ответственности. Фиксируем:
- Общее состояние: ясное сознание, контактный, адекватный. Если нет — подробно описываем.
- Визуальный осмотр: цвет и влажность кожи, наличие отеков, пролежней, сыпи. «Кожные покровы чистые, обычной влажности, видимые слизистые розовые» — это стандартная, но важная запись.
- Витальные функции: ЧДД, ЧСС, АД, температура. Не просто цифры! «АД 150/90 мм рт.ст. на обеих руках, пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения». Обратите внимание на симметрию АД.
Важный нюанс: Если пациент пожилой, с деменцией или находится в тяжелом состоянии, активно привлекаем родственников и изучаем сопроводительные документы (выписки, справки). Информация от близких о том, как пациент вел себя дома, бесценна.
Шаг 3: Сестринская диагностика: формулировка проблем и нарушенных потребностей
Это не медицинский диагноз. Это формулировка проблем пациента, которые мы, медсестры, можем и должны решить в рамках своей компетенции. Главное правило — конкретика.
НЕПРАВИЛЬНО: «Пациенту плохо», «Нарушение дыхания».
ПРАВИЛЬНО:
- «Острая боль в области послеоперационной раны справа, интенсивностью 6 баллов по ВАШ, связанная с травмой тканей».
- «Одышка смешанного характера в покое, ЧДД 28 в минуту, вследствие сердечной недостаточности».
- «Дефицит самоухода (гигиена, прием пищи) вследствие выраженной слабости».
- «Тревога, связанная с незнанием результатов обследования и прогноза заболевания».
Проблемы делятся на настоящие (то, что беспокоит прямо сейчас), потенциальные (риск развития пролежней, падения, тромбоза) и приоритетные (самые опасные для жизни и благополучия — с них начинаем работу). В карте мы их четко формулируем, и для каждой переходим к следующему шагу.
Шаг 4: Планирование ухода: цели, вмешательства, план обследования и лечения
План — это наша дорожная карта. Он должен быть реалистичным и измеримым. Используем принцип SMART.
Пример для проблемы «Риск развития пролежней в области крестца»:
- Цель (краткосрочная): Сохранить целостность кожных покровов в области крестца в течение всего периода госпитализации.
- Мероприятия (вмешательства):
- Оценка состояния кожи по шкале Ватерлоу/Нортон каждые 12 часов.
- Смена положения тела каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраца.
- Ежедневная гигиена кожи с последующим нанесением барьерного крема.
- Контроль за состоянием постельного и нательного белья (сухое, без складок).
- Консультация врача-диетолога для коррекции питания с целью обеспечения достаточного потребления белка.
План обследования и лечения мы не придумываем сами. Мы аккуратно и полностью переносим в соответствующий раздел назначения лечащего врача. Наша задача — четко зафиксировать их и затем так же четко отмечать выполнение. Если назначение непонятно — переспросите у врача сразу, это ваше право и обязанность.
Шаг 5: Реализация, документирование и оценка
Это ежедневная, рутинная, но самая важная часть. «Не записано — не сделано» — это не просто поговорка, это юридическая норма.
Что и как фиксируем в дневнике наблюдений:
- Дата, время, подпись: Без этого запись недействительна.
- Конкретика действий: Не «введены антибиотики», а «в 09:00 в/м введен Цефтриаксон 1,0 г в верхненаружный квадрант правой ягодицы, место инъекции обработано, реакция пациента спокойная. Пациент обучен технике давления на место инъекции».
- Реакция пациента: «После введения анальгетика боль уменьшилась до 3 баллов по ВАШ, пациент уснул».
- Динамика состояния: «Одышка уменьшилась, ЧДД 20 в мин. Отеки голеней снизились». Или наоборот: «Состояние ухудшилось, появилась новая жалоба на…, о чем сообщено лечащему врачу Ивановой А.А. в 22:15».
Оценка эффективности — это наш профессиональный вывод. Вернемся к цели по пролежням. В конце смены или через сутки мы смотрим: кожа цела? Цель достигнута? Если да — отмечаем. Если появилось покраснение — фиксируем это как новую проблему и корректируем план (увеличиваем частоту смены положения, приглашаем врача для осмотра). Карта должна быть живой: план корректируется вместе с изменением состояния пациента.
Про электронную подпись (ЭП): Если вы работаете с электронной историей болезни, ваша личная усиленная квалифицированная электронная подпись — это ваш штамп и ваша ответственность. Никогда не оставляйте компьютер с активированной ЭП без присмотра и не позволяйте коллегам «быстро что-то сделать» под вашим логином.
FAQ
Что делать, если пациент не может предоставить информацию (без сознания, деменция)?
В первую очередь — обеспечить жизненно важные функции. Параллельно пытаемся найти документы в вещах пациента (паспорт, полис). Сразу активно ищем контакты родственников через регистратуру, через сопровождающих (если были), через полицию (если пациент доставлен ими). Всю полученную информацию вносим с пометкой «со слов супруги», «данные из паспорта». До выяснения аллергологического анамнеза на видном месте делаем яркую пометку об этом.
Как вносить изменения в электронную карту?
Согласно стандарту, любое исправление должно быть обоснованным, своевременным и юридически корректным. В большинстве современных систем нельзя «стереть» неверную запись. Нужно сделать новую, уточняющую, с указанием причины. Например: «Исправление к записи от 10.05.2023 14:00. Введен не Цефазолин, а Цефтриаксон 1,0 г (назначение врача уточнено)». Все изменения фиксируются вашей ЭП.
Чем отличается заполнение при плановой и экстренной госпитализации?
При плановой госпитализации мы имеем время для тщательного сбора всех данных в приемном отделении. При экстренной — алгоритм «сначала помощь, потом документы». В момент поступления мы фиксируем только самое критичное (аллергия, если известно), а все силы бросаем на выполнение врачебных назначений и стабилизацию состояния. Титульный лист и первичный осмотр заполняем сразу, как только пациент переведен в палату и проведены неотложные мероприятия. Приоритет всегда за действиями у постели больного, а не за бумажной работой.
Вывод
Коллеги, грамотно заполненная сестринская карта — это не отчет для проверки. Это ваш профессиональный портрет, защита ваших действий в любой ситуации и, самое главное, гарантия безопасности и непрерывности ухода для вашего пациента. Она связывает воедино всю мультидисциплинарную команду. Не бойтесь тратить на нее время, оттачивайте формулировки, учитесь у старших коллег. Помните, что эта карта в первую очередь для вас — она помогает структурировать мысли, ничего не упустить и видеть динамику. Уверенной вам работы и берегите себя.
