Здравствуйте, уважаемые коллеги. Меня зовут Анна Петровна, и за более чем двадцать лет работы старшей медицинской сестры в хирургическом отделении я поняла одну непреложную истину: пролежень — это всегда следствие. Следствие давления, сдвигающего усилия, влажности и нашего, порой, недостаточного внимания. Но это также и проблема, которую в большинстве случаев можно и нужно предотвратить. В этой статье я хочу поделиться с вами не просто теорией из учебников, а практическим, выверенным годами алгоритмом действий — от первой оценки риска до работы с глубокими ранами. Это тот самый набор знаний, который позволяет не просто выполнять манипуляции, а мыслить как специалист, предвидеть осложнения и быть настоящим защитником для своего пациента.
Шаг 1: Оценка риска и профилактика
Первый и самый главный этап, который начинается с момента поступления пациента. Мы не ждём покраснения — мы действуем на опережение. Всё начинается с объективной оценки. В своей практике я всегда придерживаюсь шкалы Ватерлоу (или Нортон), это не формальность, а рабочий инструмент. Мы суммируем баллы: возраст, пол, конституция, особенности кожи, питание, недержание, подвижность… Цифра на выходе — это не просто «риск есть», а четкий сигнал к определенному уровню профилактических мероприятий. Пациент с оценкой 10+ баллов — это уже красный флаг, требующий немедленного разворачивания всего арсенала.
Что делаем на практике:
- Осмотр кожи — ежедневный и тщательный, особенно в зонах костных выступов: крестец, пятки, лопатки, затылок, локти. Используйте хорошее освещение. Любое стойкое покраснение (эритема), которое не бледнеет при надавливании — это уже не просто «натёр», это сигнал о повреждении микроциркуляции.
- Режим смены положения. «Каждые 2 часа» — это святое, но не догма. Для пациента с высоким риском интервалы могут быть короче. Поворот, подъем, «подсадка» на край кровати — все эти действия должны быть выверены, плавны, чтобы избежать сдвига и трения кожи о постель. Обучите родственников технике правильных «поворотов», если уход планируется на дому.
- Технические средства. Противопролежневый матрас — не роскошь, а стандарт ухода для группы риска. Помните: статический (поролоновый) матрас распределяет давление, динамический (ячеистый, баллонный) — еще и меняет точки опоры. Выбор зависит от состояния и веса пациента. Позиционные подушки (под пятки, под локти, под крестец) — ваши лучшие помощники.
Типичная ошибка: думать, что матрас или подушка решают всё. Нет, они лишь вспомогательные инструменты. Без регулярных поворотов и качественного ухода за кожей их эффективность падает в разы.
Шаг 2: Уход за кожей
Кожа — наш главный барьер. Его целостность критически важна. Уход за кожей лежачего пациента — это балансирование между двумя крайностями: пересушиванием и избыточным увлажнением (мацерацией).
Алгоритм действий у постели больного:
- Очищение. Используем мягкие, pH-нейтральные моющие средства или специальные очищающие пенки. Жесткое мыло разрушает защитный липидный слой. После недержания мочи или кала — немедленное подмывание и насухо промакивание (не растирание!) мягкой пеленкой.
- Защита. В зонах постоянного воздействия влаги (промежность, складки) — защитные кремы с цинком, декспантенолом, которые создают барьерную пленку. При сухой, шелушащейся коже — увлажняющие кремы или эмоленты для восстановления липидного слоя.
- Укрепление. Для улучшения микроциркуляции и трофики кожи в зонах риска (крестец, лопатки) — легкий массаж с камфорным спиртом. Никаких сильных растираний! Только поглаживающие движения для стимуляции кровотока.
Профессиональный лайфхак: если вы видите участок стойкой гиперемии, но целостности кожи еще нет, используйте не просто крем, а специальные профилактические плёнкообразующие спреи или салфетки. Они создают защитный слой, устойчивый к влаге и трению, что особенно актуально при недержании.
Шаг 3: Тактика при появлении пролежней
Если пролежень все же сформировался — паниковать нельзя. Нужна холодная голова и четкий план. Первое, что делает медицинская сестра, — грамотно оценивает стадию и немедленно информирует врача. Помните: начиная со 2-й стадии (нарушение целостности кожи), ведение раны должно быть совместным с врачом.
Краткий гид по стадиям и нашим действиям:
- 1 стадия: Стойкое покраснение, не бледнеющее при надавливании. Кожа цела. Наша тактика: Усилить профилактику на этом участке (исключить давление полностью!), использовать защитные плёнки, продолжить уход. Цель — не допустить прогресса.
- 2 стадия: Частичная потеря толщины кожи (пузырь, ссадина, неглубокая язва). Наша тактика: Обработка растворами антисептиков (мирамистин, хлоргексидин), наложение современных атравматичных повязок (пленочных, гидрогелевых), которые создают влажную среду для заживления. Никакой зеленки и марганцовки — они прижигают и «маскируют» дно раны!
- 3 и 4 стадии: Поражение всех слоев кожи с некрозом, возможным вовлечением мышц, костей. Наша тактика: Работа строго по назначению врача. Наша задача — обеспечить качественный туалет раны, борьбу с инфекцией и создание условий для грануляции. Используются специальные повязки: альгинатные для впитывания экссудата, гидрохирургические для некрэктомии, атравматичные для вторичного заживления.
Правило SPECIAL в действии: При каждой перевязке мы оцениваем рану по этим критериям: стабильность краев, профилактика новых повреждений вокруг, контроль запаха (индикация инфекции), обезболивание (адекватная анальгезия перед процедурой!), профилактика инфицирования (асептика), и, наконец, выбор впитывающей повязки, соответствующей количеству и характеру отделяемого.
Шаг 4: Питание и общее состояние пациента
Рану заживляет не мазь, а организм пациента. А для этого ему нужны «строительные материалы». Дефицит белка — это путь к хронизации любой раны. В своей практике я всегда обращаю внимание на уровень альбумина в крови. Если он ниже 35 г/л — это тревожный звонок. Даже самая идеальная перевязка будет неэффективной.
Что мы можем сделать:
- Обеспечить высокобелковое и высококалорийное питание. Если пациент ест сам — вводим в рацион мясо, рыбу, творог, яйца. При отсутствии аппетита — питательные коктейли (нутритивная поддержка).
- Контролировать гидратацию. Достаточное питье — основа нормальной микроциркуляции. Следим за диурезом, предлагаем воду, морсы.
- Коллегиальная работа. Привлекаем диетолога, лечащего врача для коррекции нутритивного статуса. Иногда необходимы специальные добавки с аргинином, цинком, витамином С.
Практический совет: ведите пищевой дневник тяжелого пациента. Это наглядно показывает, сколько реально белка и калорий он получает, и является весомым аргументом для назначения дополнительного энтерального питания.
Шаг 5: Обучение и поддержка
Наша миссия — не только делать, но и учить. Уход за лежачим пациентом часто ложится на плечи родственников, которые находятся в стрессе и не владеют элементарными навыками.
Как построить эффективное обучение:
- Показывайте, а не рассказывайте. Не «поворачивайте каждые 2 часа», а встаньте рядом и продемонстрируйте, как правильно приподнять пациента, куда подложить подушку, как проверить кожу под коленом.
- Дайте четкие письменные инструкции (памятки) по уходу, расписанию, используемым средствам. У людей в тревоге информация «выветривается».
- Обучайте пациента, если это возможно. Как сместить центр тяжести в кресле, как пользоваться поручнями для снятия давления с крестца. Его активное участие — огромный плюс.
- Будьте на связи. Объясните родным, на какие тревожные симптомы (изменение цвета раны, появление запаха, лихорадка) нужно реагировать немедленно.
FAQ
1. Как часто нужно менять положение пациента?
Базовый интервал — каждые 2 часа. Но для пациента с высоким риском по шкале Ватерлоу (более 15 баллов) или с уже существующими пролежнями 1-й стадии интервал может сокращаться до 1 часа. Всегда ориентируйтесь на состояние кожи после каждого поворота.
2. Какие средства использовать для обработки кожи?
Всё зависит от цели. Для очищения — пенки или лосьоны с нейтральным pH. Для защиты от влаги — кремы-барьеры с цинком. Для увлажнения сухой кожи — эмоленты. Для профилактики на участках гиперемии — плёнкообразующие спреи. Не существует одного «волшебного» средства на все случаи.
3. Когда нужно привлекать врача при пролежнях?
Немедленно. Как только вы видите нарушение целостности кожи (2-я стадия и выше). Врач должен оценить общее состояние, исключить инфекцию, назначить системную терапию (антибиотики, коррекцию питания) и определить тактику местного лечения. Глубокие пролежни (3-4 ст.) требуют обязательного участия хирурга.
4. Какие матрасы и подушки использовать для профилактики?
Выбор определяется риском и мобильностью пациента. Для профилактики (риск низкий/средний) часто достаточно статического противопролежневого матраса из особого пеноматериала. При высоком риске, наличии пролежней, невозможности частых поворотов — необходим динамический (компрессорный) матрас ячеистого или баллонного типа. Подушки (гелевые, поролоновые) используются дополнительно для позиционирования и разгрузки конкретных точек (пятки, крестец).
Вывод
Профилактика и лечение пролежней — это квинтэссенция сестринского мастерства. Здесь сливаются воедино наблюдательность, технические навыки, знание физиологии и умение взаимодействовать в команде. Это ежедневный, порой невидимый, труд, который напрямую определяет качество жизни и прогноз для самого уязвимого пациента. Не бойтесь брать на себя ответственность за оценку риска, будьте настойчивы в соблюдении протоколов и постоянно учитесь новому в области современных перевязочных средств. Помните: ваши грамотные и своевременные действия способны предотвратить огромные страдания. Уверена, что этот опытный алгоритм поможет вам в вашей важнейшей работе. Если остались вопросы или есть сложные случаи из практики — всегда рада профессиональному диалогу.
